A
NEXO
G
SOLICITAÇÃO DE REGISTRO DO DESCONTAMINADOR
Data de Recebimento
Processo Nº
Folha Nº
Razão social / Nome fantasia do descontaminador ou descontaminador registrado
CNPJ
Endereço
Bairro
Cep
Município
UF
País
Telefone
Fax
E-mail
Modalidade do registro
Tipo de registro e Escopo(s)
Concessão
Renovação
Nome e função do responsável pela solicitação
Nome e função do responsável pelo contato
Nome do responsável operacional
OBSERVAÇÕES
Assinatura do responsável operacional
Data da solicitação